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お名前
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例:日本 太郎
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誕生日
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性別
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男性
女性
電話番号
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例:0662296767(ハイフン無し)
メールアドレス
*
@
※半角英数6~64文字
※メールアドレスが「abc@xyz.comu」の場合
"abc"を前の入力欄に、"xyz.comu"を後ろの入力欄に記入して下さい。
メールアドレス(確認)
*
@
郵便番号
*
例:541xxxx(ハイフン無し)
都道府県
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例:大阪府
住所(市区町村)
*
例:大阪市中央区道修町
住所(番地)
*
住所(建物名)
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緊急連絡先氏名
*
緊急連絡先電話番号
*
例:0662296767(ハイフン無し)
ご来店希望日
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2024年12月27日(金)
2024年12月28日(土)
2024年12月29日(日)
2025年01月04日(土)
2025年01月05日(日)
2025年01月06日(月)
2025年01月07日(火)
2025年01月08日(水)
2025年01月09日(木)
ご来店希望時間
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10:00-
11:00-
12:00-
16:00-
17:00-
18:00-
備考
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